É o segundo tumor urológico mais frequente, sendo o 4º tumor maligno mais comum nos homens e o 9º nas mulheres. Aproximadamente, 70.000 americanos têm esta doença diagnosticada anualmente e cerca de 15.000 vêm a falecer em decorrência dela. Em 2012 o Cancer de Bexiga teve cerca de 430.000 casos novos e foi responsável por aproximadamente 160.000 óbitos no mundo. Nas últimas décadas houve um aumento na incidência de câncer de bexiga.

Internamente, a bexiga é revestida por uma fina camada superficial, a mucosa, chamada de urotélio. É a mesma camada que reveste os cálices, a pelve renal e os ureteres. Abaixo da mucosa, há uma camada de tecido conjuntivo chamada lâmina própria e abaixo dessa está o músculo da bexiga. Externamente, a bexiga é envolvida por um tecido gorduroso. Cerca de 90% dos tumores malignos de bexiga se originam no urotélio, sendo que a maior parte fica restrito a camada mucosa e submucosa (chamados de tumores superficiais), não havendo o comprometimento do músculo da bexiga (chamado de tumores infiltrativos).

FATORES DE RISCO

O principal fator relacionado ao desenvolvimento do cancer de bexiga é o tabagismo. Grande parte do risco associado ao fumo se dá em razão da presença de aminas aromáticas na fumaça do cigarro. Além desse, a exposição ocupacional à aminas aromáticas (benzeno por exemplo) e alguns produtos químicos industriais incluindo hidrocarbonetos aromáticos (tintas e corantes) também são fatores de risco.

Outro fator de risco é a história familiar. Pessoas com familiares de primeiro grau com câncer de bexiga possuem um maior risco (de 50% a 100%) de desenvolver a doença quando comparadas à população em geral. Esse risco, quando interage com o tabagismo, aumenta em mais de cinco vezes em comparação aos não fumantes.

SINTOMAS

A perda de sangue na urina micro ou macroscópica (hematúria) é o sintoma principal, mas outros sintomas irritativos como miccões muito frequentes (polaciúria), dores ao urinar (disuria) podem surgir também.

COMO E REALIZADO O DIAGNOSTICO?

A investigação diagnóstica se inicia com a história clínica e o exame físico. Além disso, como a hematúria pode vir de qualquer local do trato urinário o médico normalmente solicita um exame radiológico dos rins, ureteres e bexiga para verificar se há problemas nesses órgãos. Atualmente a ultrassonografia, tomografafia computadorizada e a ressonancia magnetica são os mais solicitados.

A análise da urina pode ser realizada com o exame de citologia urinária que procura sob microscopia as células anormais que possam ter se soltado na urina a partir do revestimento da bexiga (urotélio).

O exame diagnóstico mais importante é a cistoscopia que permite visualizar o interior da bexiga. É um exame que pode ser realizado sem a necessidade de internação, com anestesia local (gel anestésico é aplicado no canal urinário) e leve sedação.

Se houver o diagnóstico de um tumor, ou se estes ja tiverem sidos diagnosticados através dos exames de imagem, haverá a necessidade de uma internação para realização de uma cirurgia endoscópica com anestesia. Esse procedimento é realizado pelo canal urinário (sem cortes) e chama-se Resseccao Trasuretral de Bexiga (RTU de Bexiga), onde é retirado todo o tumor visível. As características microcópicas do tumor são analisadas com um estudo anatomo-patológico (“biópsia”), fornecendo informações para definição do tratamento. Além dos tumores visíveis, pode-se remover pequenas amostras de tecidos das áreas de aparência suspeita da bexiga, que também serão examinadas. O patologista é o medico especialista que analisa a biópsia e interpreta as mudanças dos tecidos causados pela doença comparando as celulas tumorais com celulas normais do mesmo tecido. Com isso ele conclui o quanto as células tumorais se diferem dos tecidos normais e classifica o tumor em baixo e alto grau. Essa graduação indica o nível de agressividade do tumor, ou seja, a probabilidade de se infiltrar no músculo da bexiga ou de se espalhar pelo organismo (metástase). Os tumores de alto grau são os mais agressivos e os mais propensos a progredir no músculo. O exame anátomo-patológico irá definir também até que profundidade o tumor invadiu a bexiga, se comprometeu apenas a mucosa e submucosa (tumores superficiais) ou se apresentou comprometimento da musculatura vesical (tumores infiltrativos). Com esses dados e os exames radiológicos, é então realizado o estadiamento, verificando se há ou não o comprometimento de outras estruturas no organismo, como o fígado, pulmões, e os linfonodos (ganglios linfáticos).

ESTADIAMENTO

Os tumores superficiais são classificados como Ta, Tis e T1. Os tumores Ta são tumores de baixo grau, e raramente progridem para tumores infiltrativos. No entanto costumam ser recorrentes (“podem voltar”). Os tumores T1, frequentemente progridem para o acometimento da musculatura vesical (“podem invadir o músculo da bexiga”). Os tumores Tis sao tumores de alto grau, denominados Carcinoma in situ (CIS), e se não tratados podem evoluir para tumores infiltrativos (“podem invadir o músculo da bexiga”). Em algumas situações devem ser tratados também com a instilacao vesical de BCG.

O Estadiamento do câncer de bexiga é baseado na profundidade em que o tumor penetrou na bexiga (parede vesical), usando um sistema de classificação chamado TNM.

Estadiamento de tumores de câncer de bexiga primário (T)
Ta:    Tumor não-invasivo (confinado ao urotélio)
Tis:    Carcinoma CIS (alto grau “tumor flat” confinado ao urotélio)
T1:    Tumor invade lâmina própria
T2:    Tumor invade músculo da bexiga
T2a:    Invade músculo da bexiga superficial
T2b:    Invade músculo da bexiga profundo
T3:    Tumor invade gordura perivesical
T3a:    Invasão de gordura perivesical microscópica
T3b:    Invasão de gordura perivesical macroscópica (e progredindo para além da bexiga)
T4:    Tumor invade próstata, útero, vagina, parede pélvica ou parede abdominal
T4a:    Invade órgãos adjacentes (útero, ovários, próstata)
T4b:    Invade parede pélvica e / ou parede abdominal

TRATAMENTO

Os tumores superficiais, ocorrem em 70 a 80% dos casos e são tratados com ressecção endoscópica da bexiga (RTU de Bexiga). A ressecção dos tumores são totais e incluem também o tecido muscular. Esse material retirado é examinado por estudo anatomo-patológico (“biópsia”). Nos casos de tumores indiferenciados que apresentam acometimento da submucosa (T1GIII), deve ser realizada uma nova ressecção (Re-RTU de Bexiga) em um intervalo de 3 a 6 semanas após a primeira cirurgia.

Alguns tumores superficiais apresentam risco de reaparecer novamente igual a sua forma inicial ou de forma mas agressiva (recorrência e progressão), como por exemplo o Tis (CIS). Nesses casos, após a cirurgia endoscópica, pode-se optar pela terapia intravesical com instilação de medicamentos no interior da bexiga, que é realizado no sentido de se evitar recidivas ou progressão tumoral. A instilação dentro da bexiga é realizada através de um cateter fino (sonda) introduzido através da uretra. O procedimento é feito ambulatorialmente, necessitando apenas de anestesia local com uma geléia anestésica aplicada na uretra. O BCG (imunoterapia) é o medicamento frequentemente empregado. Outros medicamentos são a doxirrubicina e a mitomicina-C.

Nos casos de tumores que infiltram a camada muscular da bexiga, um tratamento mais amplo deve ser realizado, e deve-se considerar a retirada da bexiga (cistectomia) como alternativa mais adequada, proporcionando uma sobrevida de até 85% em 5-10 anos se não houver metástases. Com a retirada completa da bexiga (cistectomia radical ou cistoprostatectomia radical), torna-se necessário que se crie uma alternativa para a eliminação da urina produzida pelos rins (derivação urinária). A forma preferencial, sempre que possível, é a confecção de uma “nova” bexiga com um segmento do intestino. Esta cirurgia permite que a urina produzida fique armazenada neste reservatório intestinal (neo-bexiga ileal) para ser eliminada pela uretra, permitindo ao paciente viver com uma melhor qualidade de vida. Dependendo das condições do paciente, e das características do tumor pode não ser possível a realização de uma “nova” bexiga (neo-bexiga), necessitando o uso de bolsas coletoras de urina fixadas a pele (conduto ileal de Bricker).